Co wnosi rezonans magnetyczny (MR) do diagnostyki wad wrodzonych mózgu u płodu?

What ist the impact of fetal magnetic resonance imaging (MRI) on prenatal diagnosis of cerebral anomalies?

Jocelyne de Laveaucoupet1, Monika Bekiesińska-Figatowska2, Magdalena Rutkowska3
1Zakład Diagnostyki Obrazowej, Hopital Antoine Beclere, Clamart, Francja
Kierownik: prof. D. Musset
2Zakład Diagnostyki Obrazowej
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. M. Bekiesińska-Figatowska
3Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Helwich
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: S. Janus



Streszczenie
Badanie płodu przy użyciu rezonansu magnetycznego (MR) jest obok badania USG często niezbędne w przypadku podejrzenia u niego wady mózgu. Dzięki zastosowaniu szybkich sekwencji, jak T2 HASTE lub SSFSE, gradientowych obrazów T1, obrazowania zależnego od dyfuzji wody, otrzymuje się w krótkim czasie obraz mózgu płodu w trzech płaszczyznach, bez konieczności sedacji matki. Diagnostyka wad mózgu płodu przy użyciu MR wymaga dobrej znajomości prawidłowej anatomii mózgu w okresie jego rozwoju i dojrzewania. Szczególnie dotyczy to etapów migracji neuronalnej, powstawania bruzd i zakrętów oraz mielinizacji.
Podstawowymi wskazaniami do wykonania badania MR są: poszerzenie układu komorowego, stwierdzone w badaniu USG, nieprawidłowości linii środkowej i tylnego dołu czaszki, małogłowie (w celu poszukiwania zaburzeń zakrętowości), mózgowe umiejscowienie stwardnienia guzowatego, które podejrzewa się u płodów z guzem serca.
Badanie MR pozwala na potwierdzenie rozpoznania postawionego na podstawie badania USG oraz na odpowiedź na pytanie, czy jest to wada izolowana czy towarzyszy innym nieprawidłowościom. Umożliwia to nie tylko postawienie rozpoznania, ale również określenie rokowania. Badanie MR odgrywa ważną rolę w pracy zespołu interdyscyplinarnego, zajmującego się kobietą z ciążą zagrożoną, a szczególnie przy podejrzeniu wad wrodzonych u płodu.
Możliwość wykonywania badania MR w okresie płodowym jest ogromnym postępem, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce wad mózgu i jest to niezbędna technika w nowoczesnej perinatologii.
Sytuacja zdrowotna matki i dziecka po wykryciu wady mózgu u płodu wymaga dyskusji i objęcia matki i dziecka opieką przez zespół interdyscyplinarny, w skład którego wchodzą: położnik, pediatra-neonatolog, radiolog, genetyk, anatomopatolog, psycholog, neurolog dziecięcy.

Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny (MR), płód, mózg, wady


Abstract
Fetal magnetic resonance imaging (MRI) is an adjunct to sonography (US), often necessary when cerebral abnormality is suspected. With use of fast sequences, such as T2 HASTE or SSFSE, gradient-echo T1- weighted images and diffusion-weighted imaging, it is possible to obtain images of fetal brain in three planes without mother’s sedation.
Diagnosing brain anomalies using MRI requires good knowledge of normal anatomy depending on gestational age: phases of neuronal migration, sulcation and gyration, myelination in particular.
The main indications to perform MRI are as follows : ventricular dilatation, midline and posterior fossa abnormalities, microcephaly (in search for migrational disorders), cerebral location of tuberous sclerosis which is suspected when cardiac tumours are detected.
MRI allows to confirm US diagnosis and to answer the question whether the abnormality is isolated or complex. This enables not only to establish the diagnosis but also the prognosis. This method plays an important role in the work of the interdisciplinary team managing the pregnancies with a suspicion of congenital anomalies.
Prenatal MRI is a great progress in diagnosing brain anomalies and has become indispensable in modern perinatology in the last decades. The situation of mother and child after the anomaly had been detected requires discussion and care of the interdisciplinary team consisting of an obstetrician, neonatologist, radiologist, geneticist, pathologist, psychologist and paediatric neurologist.

Key words: magnetic resonance imaging (MRI, foetus, brain, anomalies

WSTĘP
Prenatalne badanie przy użyciu rezonansu magnetycznego (MR) jest techniką obrazowania, która znacząco rozwinęła się w ostatnich latach, umożliwiając otrzymanie obrazu płodu w różnych płaszczyznach w ciągu kilkunastu sekund. Wskazaniem do badania mózgu płodu przy użyciu MR jest wykrycie lub podejrzenie wady mózgu w badaniu ultrasonograficznym wykonanym obowiązkowo w drugim trymestrze ciąży. Badanie przy użyciu MR umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie obecności wady rozwojowej, a także ustalenie, czy jest ona izolowana, czy też towarzyszą jej inne uszkodzenia lub wady. Stwarza to możliwość ustalenia rokowania, nie tylko dotyczącego układu nerwowego.

TECHNIKA
W tym podrozdziale powołano się na prace Garel, Gerard oraz Levine i wsp. (1-3).
Badanie MR wykonywane jest najczęściej między 28 a 32 tygodniem ciąży (t.c.), kiedy pojawia się zakrętowość kory mózgu płodu. Należy unikać tego badania w pierwszym trymestrze ciąży (przed 20 t.c. interpretacja jest trudna z powodu małych rozmiarów większości struktur).
Przeciwwskazaniami do wykonania MR są głównie: rozrusznik serca i metaliczne ciała obce, zwłaszcza w obrębie oka.
Ze względu na szybkość używanych do badania sekwencji najczęściej nie ma potrzeby sedacji matki. We Francji w razie konieczności zaleca się flunitrazepam w dawce 1 mg doustnie na pół godziny przed planowanym badaniem. Pacjentka umieszczana jest w skanerze w pozycji na plecach lub na lewym boku, by uniknąć zespołu żyły głównej dolnej. Najczęściej kładzie się pacjentkę na plecach z nieznacznie uniesionym prawym bokiem, co wystarczy, aby uniknąć ucisku żyły głównej dolnej.
Uzyskuje się obrazy mózgu płodu w trzech płaszczyznach przy użyciu szybkich sekwencji T2-zależnych, umożliwiających uzyskanie około 15 obrazów w ciągu kilkunastu sekund, są to sekwencje typu Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE). Wykonanie dodatkowo sekwencji echa gradientowego (GRE) w obrazach T1-zależnych jest potrzebne do charakterystyki natury uszkodzenia. Badanie trwa średnio 20 min. Jest zawsze wykonywane bez środka kontrastowego.

PRAWIDŁOWY ROZWÓJ MÓZGU
W tym podrozdziale powołano się na prace Garel, Adamsbauma, Fogliariniego oraz Bekiesińskiej-Figatowskiej i wsp. (4-8).
Dobra znajomość prawidłowego rozwoju mózgu jest podstawą do prawidłowej interpretacji badań. Rozwój mózgu następuje stopniowo przez cały czas trwania ciąży i należy znać najważniejsze punkty prawidłowego dojrzewania mózgu w okresie płodowym:
- zakrętowość: przed 26 t.c. mózg jest gładki. Widoczne są szczeliny międzypółkulowe, bocznie znajdują się szeroko otwarte bruzdy boczne Sylwiusza; w płaszczyźnie strzałkowej bruzda ciemieniowo-potyliczna i bruzda ostrogowa (ryc. 1). Po 22-23 t.c., pojawiają się pierwsze zakręty, a najważniejsze z nich (czołowe i skroniowe) pojawiają się w drugiej kolejności. Od ok. 25 t.c. bruzdy boczne Sylwiusza ulegają stopniowemu zamykaniu (operkularyzacji), które kończy się ok. 36 t.c. (ryc. 2).
- macierz zarodkowa (germinal matrix) jest widoczna do 28 t.c. jako pasmo o niskiej intensywności sygnału w obrazach T2-zależnych, otaczające komory boczne. Staje się ona niewidoczna po 30 t.c.
- miąższ mózgu przed 28 t.c. występuje w postaci kilku warstw; poczynając od najgłębszej do najbardziej powierzchownej występuje macierz zarodkowa, strefa okołokomorowa (periventricular zone), subplate zone, warstwa powierzchowna (marginal zone) i wstęga kory.
Po 28 t.c., z powodu zanikania macierzy zarodkowej, miąższ mózgu staje się bardziej homogenny z istotą białą o wyższej i istotą szarą o niższej intensywności sygnału w obrazach T2-zależnych.
- mielinizacja pojawia się w obrazach T1-zależnych w postaci podwyższonego sygnału, zaś obniżonego w T2-, zachowując kierunek ogonowo-czaszkowy. Przed 28 t.c. uwidacznia się na wysokości pnia mózgu i robaka móżdżku; od 30 t.c. obejmuje konary mózgu i jądra soczewkowate. Po 37 t.c. widoczna jest na wysokości wzgórza i tylnych odnóg torebki wewnętrznej (ryc. 3).
- komory boczne: prawidłowy ich wymiar w 3 trymestrze wynosi poniżej 10 mm. Pomiar powinien być wykonywany na poziomie trzonów komór w płaszczyźnie osiowej.
- przymózgowe przestrzenie płynowe są fizjologicznie szerokie do 24-25 t.c. i zwężają się stopniowo w 3 trymestrze ciąży; obecnie brak norm ich wymiarów. - ciało modzelowate jest anatomicznie rozwinięte w 20 t.c.; można je uwidocznić bezpośrednio w badaniu MR w płaszczyźnie strzałkowej w linii środkowej.
- tylny dół czaszki: pierwotna szczelina robaka jest widoczna od 26 t.c. i odgranicza płat przedni i tylny. Powstawanie warstw kory móżdżku jest widoczne od 25 t.c., dając w płaszczyźnie poprzecznej poliniowany obraz półkul móżdżku. Krzywizna mostu i rdzenia przedłużonego jest widoczna od 22 t.c.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA MR MÓZGU PŁODU
Badanie MR jest rzadko wykonywane jako badanie pierwszego rzutu. Najczęściej poprzedzone jest badaniem ultrasonograficznym płodu, w którym stwierdza się nieprawidłowości lub niejasny obraz. Podstawowe wskazania do badania MR są następujące: stwierdzenie poszerzenia komór bocznych, zmian torbielowatych w tylnym dole czaszki, ocena anomalii towarzyszących agenezji ciała modzelowatego, zespół Dandy-Walkera, ocena bruzd i zakrętów w przypadku nieprawidłowości wymiarów mózgu w poszukiwaniu zaburzeń migracji neuronów, poszukiwanie zmian niedotlenieniowo- niedokrwiennych w przypadku obciążonego wywiadu matczynego (niedotlenienie u matki, ciąża bliźniacza jednołożyskowa, dwuowodniowa ze zgonem in utero jednego z bliźniąt), poszukiwanie uszkodzeń mózgu w wybranych przypadkach zakażenia wewenątrzmacicznego (serokonwersja CMV, toksoplazmoza), podejrzenie stwardnienia guzowatego, występowanie wad mózgu u rodzeństwa.

POSZERZENIE UKŁADU KOMOROWEGO W tym podrozdziale powołano się na prace Launay, Garel, Girard oraz Zimmermana i wsp. (9-12). Jest to najczęstsza patologia w obrębie mózgu rozpoznawana w badaniu ultrasonograficznym; dotyczy 1/3 wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o bardzo różnej etiologii (choroby uwarunkowane genetycznie, wrodzone wady mózgu lub uszkodzenia nabyte).
Poszerzenie komór definiowane jest na podstawie pomiaru wykonanego w badaniu USG w 22 t.c. w płaszczyźnie poprzecznej na wysokości trzonów komór bocznych: rozpoznaje się je, gdy wymiar ten przekracza 10 mm. Mówimy o niewielkim poszerzeniu komór, gdy wymiary wahają się między 10 a 12 mm, średniego stopnia - między 12 a 15 mm, dużego stopnia - powyżej 15 mm. Badanie USG wskazuje także, czy jest to poszerzenie jedno- czy obustronne. Poszerzenie komór musi być zawsze porównane z wymiarem dwuciemieniowym (BP) i obwodem głowy, co umożliwi odróżnienie poszerzenia aktywnego lub wodogłowia (wzrost BP) od poszerzenia biernego lub ex vacuo (BP prawidłowy lub obniżony).
Wykonanie badania MR jest wskazane w celu poszukiwania czynnika etiologicznego poszerzenia komór, który może być związany z wadą mózgu, ubytkiem tkanki, infekcją lub guzem (ryc. 4). Do najczęściej spotykanych patologii odpowiedzialnych za poszerzenie komór należą: agenezja ciała modzelowatego, zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne, wady tylnego dołu czaszki, zwężenie wodociągu mózgu, agenezja przegrody przezroczystej, zaburzenia zakrętowości i migracji neuronów, infekcje wywołane przez cytomegalowirus (CMV). W około 60% przypadków poszerzenie komór jest izolowane, nie stwierdza się żadnych innych wad mózgu i rokowanie w tym wypadku jest dobre (ryc. 4).

NIEPRAWIDŁOWOŚCI TYLNEGO DOŁU CZASZKI
W tym podrozdziale powołano się na prace Guibauda, Adamsbauma, Napolitano oraz Herman-Sucharskiej i wsp. (13-16).
Dzielą się one na torbielowate i nietorbielowate. Najczęstszą nieprawidłowością wykrywaną w badaniu USG w drugim lub trzecim trymestrze ciąży jest torbiel w tylnym dole czaszki, której często towarzyszą małe wymiary móżdżku. Zastosowanie MR umożliwia przeprowadzenie pełnego badania poszczególnych elementów anatomicznych tylnego dołu czaszki, w tym: wykonanie pomiarów móżdżku, analizę robaka, ocenę prawidłowego lub nieprawidłowego przyczepu namiotu móżdżku, ocenę, czy komora IV jest zamknięta, czy otwarta, określenie wielkości zbiornika wielkiego, analizę mostu i rdzenia przedłużonego. Badanie to umożliwia postawienie precyzyjnego rozpoznania. Należy jednak pamiętać, że może być trudno uwidocznić prawidłowy móżdżek z powodu efektu masy, spowodowanego torbielą. Badanie MR pozwala także na analizę struktur nadnamiotowych dla stwierdzenia, czy jest to wada izolowana czy nie.
Do najważniejszych wad tylnego dołu czaszki należą:

Zespół Dandy-Walkera
W najbardziej typowej postaci charakterystyczny jest całkowity lub częściowy brak robaka, uniesienie namiotu móżdżku i torbielowate poszerzenie komory IV (ryc. 5).
Może występować łącznie z nieprawidłowościami chromosomalnymi. Może towarzyszyć innym wadom mózgu, takim jak: poszerzenie komór, anomalie linii środkowej (agenezja ciała modzelowatego) lub występującymi poza OUN, jak: wady serca, nerek, twarzy lub kończyn.
Występowanie wad towarzyszących pogarsza rokowanie.

Agenezja robaka móżdżku
Może być całkowita lub częściowa z towarzyszącym lub nie torbielowatym poszerzeniem tylnego dołu czaszki. W przypadku całkowitej agenezji stwierdza się brak robaka; w agenezji częściowej – zgodnie z rozwojem embriologicznym - nieobecna jest dolna część robaka. Agenezja robaka może być izolowana lub wchodzić w skład zespołu. Najbardziej znany jest zespół Jouberta, w którym stwierdza się agenezję robaka. W zespole tym występują bezdechy i opóźnienie rozwoju umysłowego. Do innych zespołów należą: zespół Walker-Waburga, w którym stwierdza się poszerzenie komór, nieprawidłowości móżdżku, lissencefalię i dodatkowo nieprawidłowości dotyczące oczu a także zespół mózgowo-oczno-mięśniowy (zespół COM).

Hipoplazja móżdżku
Móżdżek jest anatomicznie prawidłowy, ale stwierdza się wrodzone zmniejszenie jego objętości (w przeciwieństwie do zaniku, w której dochodzi do wtórnego zmniejszenia objętości). Rozpoznanie stawia się na podstawie pomiaru móżdżku. Hipoplazja może być pierwotna lub wtórna, ta ostatnia może powstać w związku z infekcją (CMV), nieprawidłowościami kariotypu, zaburzeniami metabolicznymi (zespół z hipoglikozylacją białek lub zespół CDG).
Hipoplazja mostowo-móżdżkowa (HPNC) jest pierwotną hipoplazją móżdżku, pojawiającą się późno w okresie ciąży (najczęściej po 25 t.c.) i objawiającą się w badaniu USG zmniejszeniem wymiaru poprzecznego móżdżku, któremu towarzyszy poszerzenie przestrzeni płynowej podmóżdżkowej. Wykonanie badania MR jest niezbędne w celu postawiania rozpoznania: widoczny jest zanik robaka, spłaszczone półkule móżdżku i brak uwypuklenia grzbietowego mostu. Rokowanie w tej wadzie jest poważne. Wyróżnia się dwie formy kliniczne: jedną z uszkodzeniem rogu przedniego rdzenia (HPNC 1) - postać letalną, drugą charakteryzującą się nieprawidłowymi ruchami pozapiramidowymi z postępującym małogłowiem (HNPC 2), w której przeżycie jest dłuższe, ale występuje ciężkie uszkodzenie ruchowe i umysłowe. Najprawdopodobniej jest to wada genetyczna przekazywana recesywnie, dla której w obecnym stanie wiedzy nie ma żadnych markerów biochemicznych pozwalających wykryć chorobę.

Poszerzony zbiornik wielki, torbiel kieszonki Blake’a, torbiel pajęczynówki w tylnym dole czaszki
Te jednostki chorobowe są podobne w badaniach obrazowych, często trudne do rozróżnienia. Poszerzony zbiornik wielki połączony z przestrzeniami okołordzeniowymi należy traktować jako obraz na granicy normy.
Torbiel kieszonki Blake’a odpowiada poszerzeniu zbiornika móżdżkowego dolnego połączonego z przestrzenią okołordzeniową; jej tylno-dolne położenie powoduje przemieszczenie robaka móżdżku i ustawienie go w pozycji pionowej z otwarciem komory IV (wada ta nazwana jest także wariantem zespołu Dandy-Walkera). W tej jednostce chorobowej w badaniu MR trudno jest ustalić, czy dolna część robaka jest w całości, czy jest jedynie uciśnięta, czy też hipoplastyczna.
Torbiel pajęczynówki w tylnym dole czaszki w części środkowej lub bocznej uciska robak lub półkulę móżdżku; komora IV jest prawidłowo zamknięta. Rokowanie co do rozwoju neurologicznego jest dobre, ale w przypadku dużej torbieli można stwierdzić ucisk móżdżku i uniesienie namiotu móżdżku, co może bardzo przypominać zespół Dandy-Walkera.

Rhombencephalosynapsis
Rzadko występująca wada polegająca na połączeniu półkul móżdżku i agenezji robaka. W obrazie MR stwierdza się spłaszczenie podstawy półkul móżdżku.

Wada typu Chiari II
Jest wadą złącza czaszkowo-szyjnego, występującą łącznie z przepukliną oponowo-rdzeniową. Stwierdza się znaczne zmniejszenie tylnego dołu czaszki, z ektopią pnia mózgu, komory IV i móżdżku w kanale kręgowym. Jednocześnie występuje nadnamiotowe poszerzenie układu komorowego.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI LINII ŚRODKOWEJ
W tym podrozdziale powołano się na prace Herman- Sucharskiej, Sonigo, Garel, Moutarda oraz Glenna i wsp. (16-20).

Wady ciała modzelowatego
- Agenezja ciała modzelowatego jest często stwierdzaną patologią, stanowiącą około 50% wad linii środkowej. Rozpoznanie tej wady następuje na podstawie badania USG wykonanego w 22 t.c., w którym jako objawy bezpośrednie stwierdza się: brak ciała modzelowatego w płaszczyźnie strzałkowej środkowej, promieniście układające się zakręty na przyśrodkowej powierzchni półkul mózgu oraz brak tętnicy okołospoidłowej w badaniu Dopplerowskim. Objawami pośrednimi są: nieprawidłowe położenie rogów czołowych komór bocznych («rogi byka»), w płaszczyźnie czołowej stwierdza się uniesienie III komory; może temu towarzyszyć poszerzenie tylnych części komór bocznych. Rozpoznanie agenezji ciała modzelowatego w MR opiera się na tych samych objawach bezpośrednich i pośrednich (ryc. 6).
Może wystepować także częściowa agenezja ciała modzelowatego, w tym wypadku można uwidocznić jedynie jego część przednią. Wskazane jest wykonanie badania MR w celu poszukiwania innych towarzyszących wad mózgu, trudnych do uwidocznienia w badaniu USG, takich jak: heterotopia korowa, zaburzenia zakrętowości, torbiel międzypółkulowa i wady tylnego dołu czaszki.
Rokowanie w przypadku stwierdzenia braku ciała modzelowatego jest dobre, jeżeli jest to wada izolowana (w 80% stwierdza się prawidłowy rozwój psychoruchowy); jeżeli towarzyszą jej inne wady mózgu lub poza nim, to pogarsza to rokowanie.
- Tłuszczak ciała modzelowatego jest to wada rzadko stwierdzana w badania USG wykonanym w okresie płodowym, widoczna jako hiperechogenna masa w szczelinie międzypółkulowej, której towarzyszy nieprawidłowo zbudowane ciało modzelowate. W badaniu MR tłuszczak uwidacznia się jako charakterystyczny dla tłuszczu silny sygnał w obrazach T1-zależnych. MR precyzuje wielkość tłuszczaka, ocenia nieprawidłowości ciała modzelowatego oraz uwidacznia inne wady towarzyszące (np. zaburzenia zakrętowości).

Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia)
Dotyczy błędu we wczesnym podziale przodomózgowia. Najcięższą formą jest holoprosencefalia bezpłatowa (holoprosencephalia alobaris), diagnozowana najczęściej już w badaniu USG wykonanym w 12 t.c., gdy stwierdza się brak szczeliny międzypółkulowej i ciała modzelowatego. Występuje jedna wspólna komora oraz połączone wzgórza (ryc. 7). Holoprosencefalia częściowa: półpłatowa i płatowa (h. semilobaris i lobaris) stwierdzane są w późniejszym okresie ciąży, podejrzewane często przy występowaniu rozszczepu wargi i podniebienia, hiperteloryzmu lub poszerzeniu układu komorowego. W badaniu MR stwierdza się w tych przypadkach nieprawidłowe połączenie płatów czołowych, można także uwidocznić brak węchomózgowia (brak zakrętów węchowych w dolnej części płatów czołowych).

Agenezja przegrody przezroczystej
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania USG, w którym nie udaje się uwidocznić przegrody przezroczystej. Stwierdza się połączenie rogów czołowych z często towarzyszącym poszerzeniem komór. Wykonanie badania MR jest wskazane w celu dokładniejszego wyjaśnienia przyczyny powstania wady: pierwotna, związana z agenezją lub wtórna, związana z przerwaniem przegrody. Należy sprawdzić, czy nie towarzyszy tej wadzie holoprosencefalia płatowa. Agenezja przegrody może występować w ramach dysplazji przegrodowo- wzrokowej, w której stwierdza się zanik drogi wzrokowej i skrzyżowania nerwów wzrokowych. Obecnie nie ma możliwości postawienia tego rozpoznania w badaniu MR.

ZABURZENIA ZAKRĘTOWOŚCI I MIGRACJI NEURONÓW
W tym podrozdziale powołano się na prace Herman- Sucharskiej, Garel, Moutarda, Glenna, Raybauda, Ghai oraz Jurkiewicz i wsp. (16, 18-23).
W ich skład wchodzą zaburzenia proliferacji komórkowej, migracji neuronalnej i kształtowania się kory w okresie rozwoju mózgu. Stwierdza się różne typy wad w zależności od okresu ciąży, w którym powstały. Przyczyny ich wystąpienia są wielorakie: genetyczne, infekcyjne, metaboliczne, toksyczne, niedokrwienne. Czasami nie udaje się ustalić żadnego czynnika etiologicznego.

Heterotopia istoty szarej
Związana jest z zaburzeniami migracji neuronów i z obecnością neuronów ektopicznych, układających się wzdłuż ścian komór bocznych (heterotopia podwyściółkowa) lub w miąższu mózgu (heterotopia podkorowa).
W umiejscowieniu podwyściółkowym, w badaniu MR stwierdza się pogrubienie ścian komór bocznych z guzkami o takim samym sygnale jak kora w obrazach T1- i T2-zależnych (ryc. 8). Formy podkorowe są trudne do wykrycia w MR wykonanym w okresie płodowym. Heterotopia guzkowa może występować rodzinnie (forma dominująca związana z chromosomem X).

Lissencefalia
Definiowana jest jako jednostka chorobowa, w której stwierdza się prawie całkowity brak zakrętów kory mózgu (bezzakrętowość - agyria) lub liczba zakrętów jest niewielka, zakręty są płytkie, a kora mózgu nieprawidłowo pogrubiała (szerokozakrętowość - pachyria).
- Lissencefalia typu 1 w badaniach histologicznych charakteryzuje się występowaniem kory w 4 warstwach; związane jest to z zatrzymaniem migracji neuronów. Istnieje związek między chorobą a mutacją genów DCX i LIS1, które odgrywają rolę stabilizującą przy tworzeniu się kory. Mutację tę stwierdzamy w zespole Miller-Diekera, w którym obok lissencefalii typu 1 stwierdza się anomalie twarzy.
- Lissencefalia typu 2, zwana także «cobblestone», jest częstszą formą i wiąże się z nieprawidłowościami naczyniowo- mezenchymalnymi. Występuje w zespole Walker-Warburga (wodogłowie, dystrofia mięśniowa, wady wzroku i tylnego dołu czaszki), we wrodzonej dystrofii mięśniowej Fukuyama i w zespole mózgowo- wzrokowo-mięśniowym.

Drobnozakrętowość (polymicrogyria)
Związana jest z nadmiernym pofałdowaniem kory, przez co stwierdza się dużą liczbę płytkich zakrętów, zbliżonych do siebie, sprawiających, że kora mózgu staje się pogrubiała, a granica pomiędzy nią a istotą białą jest nieregularna. Polimikrogyria może być uogólniona lub ogniskowa, zlokalizowana w okolicy bruzdy bocznej Sylwiusza, w okolicy ciemieniowo-potylicznej lub czołowo-ciemieniowej.
Może być częścią zespołu (zespół Zellwegera) lub jest nabyta, pochodzenia infekcyjnego (CMV, toksoplazmoza, kiła) albo naczyniowego (wstrząs u matki).

Szczelina mózgu (schizencephalia)
Charakteryzuje się obecnością szczeliny łączącej korę ze ścianą komory bocznej. Szczelina wysłana jest dysplastyczną istotą szarą, może być jedno- lub obustronna, otwarta lub zamknięta. Może być uwarunkowana genetycznie lub nabyta (zakażenie CMV, zaburzenia naczyniowe) (ryc. 9).

Wielkomózgowie (hemimegalencephalia)
Związane jest z zaburzeniami proliferacji komórkowej w jednej z półkul mózgu, która ulega powiększeniu wraz z poszerzeniem komory bocznej; jednocześnie stwierdza się nieprawidłowości kory mózgu (szerokozakrętowość, heterotopię). Jeżeli zaburzenia dotyczą jednego płata, mówi się o dysplazji korowej.
Stwardnienie guzowate
Jest to zespół nerwowo-skórny, na który składa się wielomiejscowa dysplazja kory i guzki podwyściółkowe. Podejrzenie choroby stawia się w przypadku występowania rodzinnego (choroba dziedzicząca się autosomalnie dominująco) lub gdy w badaniu prenatalnym u płodu zostanie wykryty guz serca (rhabdomyoma). Badanie USG – rzadko – pozwala uwidocznić większe guzy w obrębie mózgu. Tylko badanie MR wykrywa guzki podwyściółkowe, które uwidaczniają się jako guzki o wzmożonym sygnale w obrazach T1-zależnych i obniżonym w T2- (ryc. 10); należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik badania MR nie wyklucza stwardnienia guzowatego.

WNIOSKI
Możliwość wykonywania badania MR w okresie płodowym jest ogromnym postępem, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce wad mózgu i jest to niezbędna technika w nowoczesnej perinatologii. Sytuacja zdrowotna matki i dziecka po wykryciu wady mózgu u płodu wymaga dyskusji i objęcia matki i dziecka opieką przez zespół interdyscyplinarny, w skład którego wchodzą: położnik, pediatra-neonatolog, radiolog, genetyk, anatomopatolog, psycholog, neurolog dziecięcy.

PIŚMIENNICTWO
1. Garel C., Brisse C., Sebag G., Elmaleh M., Oury J.F., Hassan M.: Magnetic resonance imaging of the fetus. Pediatr. Radiol., 1998, 28, 202-211.
2. Girard N., Raybaud C., Gambarelli D., Figarella-Brander D.: Fetal MR imaging. Magn. Reson Imaging Clin. N. Am., 2001, 9, 19-56.
3. Levine D.: Fetal magnetic resonance imaging. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2004, 25 (2), 85-94.
4. Garel C.: Le développement du cerveau foetal. Atlas IRM et biométrie. Sauramps Medical, Montpellier, 2000.
5. Adamsbaum C., Gelot A., Andre C., Baron L.: Atlas d’IRM du cerveau foetal. 1reed. Paris, Masson, 2001.
6. Garel C., Chantrel E., Elmaleh M., Brisse H., Sebag G.: Fetal MRI : normal gestational landmarks for cerebral biometry, gyration and myelination. Childs Nerv. Syst., 2003, 19, (7-8), 422-425.
7. Fogliarini C., Chaumoitre K., Chapon F., Fernandez C., Levrier O., Figarella-Branger D., Girard N.: Assessment of cortical maturation with prenatal MRI. Part I: Normal cortical maturation Eur. Radiol., 2005, 15 (8), 1671-1685.
8. Bekiesińska-Figatowska M., Herman-Sucharska I., Romaniuk- Doroszewska A., Duczkowska A., Duczkowski M., Szkudlińska- Pawlak S., Urbanik A.: Brain development of the human fetus in magnetic resonance imaging. Med. Wieku Rozwoj., 2010, XIV, 1, 5-14.
9. Launay S., Robert Y., Valat A., Thomas D., Devisme L., Rocourt N.: IRM cérébrale foetale et ventriculomégalie. J. Radiol., 2002, 83, 723-723.
10. Garel C., Luton D., Oury J.F., Gressens P.: Ventricular dilatations. Childs Nerv. Syst., 2003, 19 (7-8), 517-523.
11. Girard N., Ozanne A., Chaumoitre K., Sigaudy S., Gire C., Dubuc M.: MRI and in utero ventriculomegaly. J. Radiol., 2003, 84, 1933-1944.
12. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T.: Magnetic resonance evaluation of fetal ventriculomegaly-associated congenital malformations and lesions. Semin. Fetal Neonatal. Med., 2005, 10 (5), 429-443.
13. Guibaud L.: Practical approach to prenatal posterior fossa abnormalities using MRI . Pediatr Radiol., 2004, 34 (9), 700-711.
14. Adamsbaum C., Moutard M.L., Andre C., Merzoug V., Ferey S., Quere M.P., Lewin F., Fallet-Bianco C.: MRI of the fetal posterior fossa. Pediatr Radiol., 2005, 2, 124-140.
15. Napolitano M., Righini A., Zirpoli S., Rustico M., Nicolini U., Triulzi F.: Prenatal magnetic resonance imaging of rhombencephalosynapsis and associated brain anomalies: report of 3 cases. J. Comput. Tomogr., 2004, 28 (6), 762- 765.
16. Herman-Sucharska I., Bekiesińska-Figatowska M., Urbanik A.: Fetal central nervous system malformations on MR images. Brain Dev., 2009, 31 (3), 185-199.
17. Sonigo P.C., Rypens F.F., Carteret M., Delezoide A.L., Brunelle F.O.: MR imaging of fetal cerebral anomalies. Pediatr Radiol., 1998, 28, 212-222.
18. Garel C.: Imagerie du cerveau foetal pathologique. Montpellier, Sauramps Medical, 2002.
19. Moutard M.L., Kieffer V., Feingold J., Kieffer F., Lewin F., Adamsbaum C.: Agenesis of corpus callosum: prenatal diagnosis and prognosis. Childs Nerv. Syst., 2003, 19, 471-476.
20. Glenn O.A., Golstein R.B., Li K.C., Young S.J., Norton M.E., Busse R.F., Goldberg J.D., Barkovich A.J.: Fetal magnetic resonance imaging in the evaluation of fetuses referred for sonographically suspected abnormalities of the corpus callosum. J. Ultrasound. Med., 2005, 24 (6), 791-804.
21. Raybaud C., Levrier O., Brunel H., Girard N., Farnarier P.: MR imaging of fetal brain malformations. Childs Nerv. Syst., 2003, 19 (7-8), 455-470.
22. Ghai S., Fong K.W., Chitayat D., Pantazi S., Blaser S.: Prenatal US and MR imaging findings of lissencephaly: review of fetal cerebral sulcal development. Radiographics, 2006, 26 (2), 389-405.
23. Jurkiewicz E., Bekiesińska-Figatowska M., Romaniuk- Doroszewska A., Dangel J.: Brain MRI in fetuses with cardiac tumours. The Neuroradiology Journal, 2007, 20, 494-499.

Adres autora:
Jocelyne de Laveaucoupet
Hopital Antoine Beclere
157 rue de la Porte de Trivaux
92140 CLAMART, France
Tel: 01.45.37.42.76
Mobile: 06.13.83.13.89
Fax: 01.45.37.49.89
jocelyne.de-laveaucoupet@abc.aphp.fr

Adres do korespondencji:
Monika Bekiesińska-Figatowska
Zakad Diagnostyki Obrazowej Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
sekretariat.neonatologii@imid.med.pl